Аппендицит у новорождённых
До недавнего времени аппендицит у новорождённых относили к редким заболеваниям. Так, до 1960 г. было описано всего 24 случая — главным образом операционных и патологоанатомических находок. В последние годы всё чаще появляются описания ранней диагностики и успешного оперативного лечения.
В основе патологического процесса (в отличие от детей более старшего возраста) лежит развитие геморрагического либо септического инфаркта стенки червеобразного отростка, обусловленного общими нарушениями гомеостаза в результате перинатальной гипоксии, инфицирования, морфологической и функциональной незрелости. Значительное увеличение частоты острого аппендицита у новорождённых за последние годы связано с изменением микрофлоры. Во всех случаях выявлена тяжёлая форма грамотрицательного дисбактериоза. Реже причиной аппендицита могут быть инородные тела (пушковый волос), сдавление тяжами брюшины при незавершённом повороте кишечника, ущемление червеобразного отростка при паховой грыже.
Клиническая картина и диагностика
Заболевание развивается преимущественно у недоношенных детей с массой тела от 1 до 2 кг в возрасте 7—20 дней. В анамнезе у всех детей — перенесённая перинатальная гипоксия, инфицирование, нарушение мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастанием симптомов инфекционного токсикоза. Появляются рвота с примесью жёлчи, вздутие живота, задержка стула. При осмотре в первые 12 ч от начала ухудшения удаётся выявить местные симптомы: локальную болезненность в правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц, симптом Щёткина—Блюмберга, а при тенденции процесса к отграничению можно пальпировать инфильтрат. Температурной реакции, как правило, не бывает, количество лейкоцитов колеблется в больших пределах (от 7 до 18х109/л) с тенденцией к повышению. Позднее в связи с быстрым прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием токсикоза выявляют лишь симптомы разлитого перитонита.
Диагностика острого аппендицита у недоношенных детей из группы риска трудна вследствие сложности дифференциальной диагностики с некротическим энтероколитом. Для некротического энтероколита прежде всего характерно стадийное течение с постепенным ухудшением состояния и нарастанием клинико-рентгенологических симптомов. При аппендиците заболевание начинается остро. Для энтероколита характерен частый жидкий стул с примесью слизи, зелени, крови, а для аппендицита — задержка отхождения оформленного стула.
Рентгенологически при аппендиците у новорождённых часто определяют затенение в правой половине живота на фоне паретически вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения кишечных стенок. При некротическом энтероколите газонаполнение кишечника резко снижено; из-за значительного гидроперитонеума наружные контуры кишечных петель теряют чёткость очертаний. Однако решающим в диагностике является динамика указанных симптомов на протяжении ближайших 3—6 ч интенсивной детоксикационной, регидратационной и противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в общем состоянии ребёнка и нарастание местных симптомов указывают на воспалительный проце сс в бр юшной полости и требуют экстренной хирургической помощи.
Лечение
В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под печенью и глубоко в латеральном канале, поэтому применяют правосторонний трансмускулярный или параректальный доступ длиной 3—4 см. Аппендэктомию выполняют лигатурным способом с оставлением дренажа. Интраоперационно и в последующие 3 сут после операции в дренаж вводят 1 % раствор гидроксиметилхиноксилинди-оксида. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Антибиотики назначают как при лечении больных с грамотрицательным сепсисом с применением цефалоспоринов последних поколений (цефотаксим, цефепим) и карбапенемов (ими-пенем+циластатин, меропенем). Результаты лечения во многом определяются сроками оперативного вмешательства; прогноз может быть благоприятным, если оно выполнено не позднее 12—18 ч от начала ухудшения.